1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析中南大學湘雅醫院伽瑪刀中心2015年1月—2019年12月治療的大型海綿竇海綿狀血管瘤患者18例。其中，男性2例，女性16例；年齡27~77歲，平均52歲；腫瘤直徑均大于3 cm；病灶體積21.1~58.5 cm3，平均33.6 cm3；治療前癥狀包括眼瞼下垂9例、面部麻木6例、復視4例、視力下降7例，頭暈頭痛6例、眼球外展受限2例、面癱2例、三叉神經痛1例以及泌乳素升高1例；13例伴有多種癥狀，5例為單一癥狀。

1.2 診斷標準

海綿竇海綿狀血管瘤在MRI上邊界清晰，通常呈啞鈴狀，在T1加權像上，腫瘤與腦實質相比一般呈均勻低信號，T2加權像上呈明顯的高信號，FLAIR像表現為稍高信號，增強后強化明顯（見圖1），以此可作為海綿竇海綿狀血管瘤與其他海綿竇區病變的鑒別診斷依據。5例患者在伽瑪刀治療前已行開顱手術并明確病理性質，其余13例均由多名神經外科醫生和放射科醫生經MRI診斷證實。

圖1  海綿竇海綿狀血管瘤的典型MRI

A：T1WI； B：T2WI； C：FLAIR； D：T1增強（軸位）； E：T1增強（冠狀位）； F：T1增強（矢狀位）

1.3 治療方法

患者在局部麻醉下安裝Leksell G型立體定向框架后行MRI定位，采用動態增強MRI作為定位圖像，層厚2 mm，定位完成后圖像傳輸至Leksell Gamma Plan 10.01計劃系統，由神經外科醫生、放射科醫生以及物理師共同完成計劃設計，所有的治療均在Leksell Perfexion伽瑪刀上完成。由于海綿竇海綿狀血管瘤直徑均大于3 cm，體積大且與周圍神經和正常組織關系密切，為盡可能地減少副反應的發生，采用體積分割的方式，根據腫瘤的體積大小、與視神經的位置關系以及治療后的縮小情況計劃分成2~4次，并在1~2年內完成全部次數的伽瑪刀治療。首次治療一般選擇相對安全的腫瘤基底部即中顱窩底部分，依病灶的體積大小治療總體積的20%~60%，邊緣劑量取13 Gy，中心劑量26 Gy，第2次治療一般為第1次治療完成后的3~6個月后，通過對上一次的治療計劃進行配準融合，明確腫瘤的縮小情況并盡量減少對正常組織的重復照射，邊緣劑量取12~13Gy。第3、4次一般在上一次治療的6~12個月后，每次治療計劃前均對前幾次的治療圖像進行配準融合，視腫瘤的縮小情況以及與視神經的解剖關系，完成剩余部分病灶的治療，邊緣劑量取12~13 Gy。每次治療均需保證9 Gy的等劑量曲線與視神經視交叉無重疊（見圖2）。

圖2  海綿竇海綿狀血管瘤的體積分割伽瑪刀治療計劃

A：首次治療病灶的基底部； B：6個月后病灶體積縮小，視神經受壓緩解，行第2次治療； C：第2次治療6個月后，病灶繼續縮小，視神經與病灶完全分離，行第3次治療

1.4 隨訪

所有患者均在第1次伽瑪刀治療3~6個月后開始復查，剩余病灶按體積分割治療后每6~12個月復查1次，直至病灶全部完成治療，此后可延長至每1~2年隨訪1次，復查內容包括患者的臨床癥狀變化、視力視野、激素六項以及頭部MRI。所有患者隨訪6~51個月，平均隨訪18個月。

2 結果

2.1 臨床癥狀

所有患者在伽瑪刀治療后未出現臨床癥狀加重以及新的神經功能受損癥狀，其中15例患者在第1次治療后癥狀就得到改善，3例患者復查中癥狀無明顯變化，癥狀改善率為83.3%。9例眼瞼下垂癥狀治療后均明顯好轉。6例面部麻木癥狀中，有5例治療后改善，1例無明顯變化。4例復視癥狀有3例治療后好轉，1例無明顯變化。7例視力下降者中有5例治療后明顯改善，2例視力無變化。6例頭暈頭痛者中有5例治療后改善，1例無明顯變化。2例面癱患者均為手術后，其中1例經伽瑪刀治療后明顯改善，1例無明顯變化。2例眼球外展受限以及1例三叉神經痛治療后明顯好轉。1例泌乳素升高患者治療半年后激素恢復正常。

2.2 影像學變化

隨訪期間患者的MRI顯示：所有患者首次伽瑪刀治療3~6個月后就可見病灶明顯縮小，5例患者在首次治療3個月后病灶體積縮小25.3%~46.6%，平均縮小36.7%，13例患者首次治療6個月后病灶體積縮小25.8%~65.5%，平均縮小47.1%。之后隨著其余分次伽瑪刀治療的完成，患者病灶繼續縮小。整個隨訪期間，有3例患者在最后一次隨訪時病灶已基本消失，13例均縮小至原病灶體積的20%以下，其余2例由于隨訪時間在6個月左右仍可見40%左右的殘留病灶（見圖3-4）。16例患者首次治療3~6個月后MRI上可見病灶與視神經視交叉明顯分離，為后續的分次治療提供了便利。

圖3  海綿竇海綿狀血管瘤伽瑪刀治療前后MRI表現（患者，女，27歲）

A：治療前； B：治療3個月后，病灶縮??； C：治療6個月后，病灶繼續縮??； D：治療12個月后，病灶縮小至原體積的20%

圖4  隨訪期間所有患者病灶平均體積變化