1 資料與方法

1.1 一般資料

納入病例15例。其中，女性5例，男性10例；年齡8~65歲，平均20.6歲。

1.2 術前癥狀

13例患者出現頭痛、惡心嘔吐等顱內高壓癥狀，7例出現步態不穩，1例表現為多飲多尿，1例視力進行性加重，2例因腫瘤壓迫中腦出現Parinaud綜合征。所有患者或家屬均知情同意，本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.3 輔助檢查

①術前所有患者均行CT、MRI平掃+強化檢查，已明確腫瘤與周邊血管等解剖結構的關系。②本組手術病例均有腦脊液甲胎蛋白（alpha-fetoprotein， AFP）、人絨毛膜促性腺激素-β（human chorionic gonadotropin-β， HCG-β）檢驗，其中12例術前行腰穿檢查；另3例梗阻性腦積水較重，術中留取腦脊液行AFP、HCG-β檢驗。

1.4 手術方式

本組病例患者均采用神經內鏡經幕下小腦上入路，采取側俯臥位，上身抬高，頭低位，Mayfield頭架固定，后正中入路，上至枕外粗隆，下至C1棘突，骨瓣大小約3 cm×4 cm，上方暴露出竇匯區、雙側橫竇，術中將硬膜牽拉翻向上方，待小腦塌陷，沿幕下小腦上自然間隙進入，神經內鏡經小腦幕下小腦上手術入路全切腫瘤。見圖1。

圖1  神經內鏡經幕下小腦上入路相關照片

①:采取后正中入路，骨窗大小約3 cm?4 cm，枕骨留取部分肌肉，后期縫合時減少皮下積液發生； ②:骨瓣內側面可見竇匯區、橫竇壓跡，術中小心銑下骨瓣，注意防止竇破裂出血； ③:顯示暴露竇匯區，剪開硬腦膜時，將硬腦膜翻向橫竇，增加手術視野； ④:分離表面蛛網膜，同時盡最大程度保護靜脈血管； ⑤:切除腫瘤后可見三腦室內部。

2 結果

2.1 治療結果

本組患者均通過手術全切，其中6例術后為生殖細胞瘤，后期轉腫瘤科繼續治療；本組病例中13例術前合并不同程度腦積水，術后均緩解，均未行腦室腹腔分流；其中1例術前腦積水較重，準備手術過程中腦積水加重，突發腦疝致瞳孔散大，急診行腦室穿刺，急診行腦腫瘤切除術，腦積水改善明顯，拔除腦室引流后，后期恢復良好，其余12例均未行腦室穿刺引流治療。本組15例患者術后半年隨訪，預后均良好。

2.2 術后病理

6例生殖細胞瘤（4精原細胞瘤，2卵黃囊瘤），4例松果體實性腫瘤（3例中分化，1例低分化），3例膽脂瘤，1例成熟畸胎瘤，1例不成熟畸胎瘤。

2.3 典型病例 1

男，33歲，因“走路不穩，視物模糊1月”住院，考慮為松果體區占位性病變，采用后正中入路，神經內鏡下經幕下小腦上入路行松果體區腫瘤切除術，術后病理診斷：中分化松果體實質腫瘤。術后復查顯示腫瘤全切（圖2）。隨訪2年，腫瘤未見復發及再發。

圖2  病例1影像資料

A：術前MR（①~④）； B：術后復查（①CT，②~④MR）

2.4 典型病例2

男，20歲，因“間斷性頭痛1月”入院，頭部磁共振顯示松果體區占位性病變，采用后正中入路，神經內鏡下經幕下小腦上入路行松果體區腫瘤切除術，術后病理診斷：精原細胞瘤。術后復查顯示腫瘤全切（圖3）。病情平穩后轉腫瘤科繼續后續治療，隨訪1年，患者恢復良好，未見腫瘤復發。

圖3  病例2影像資料

A：術前MR（①~④）； B：術后復查（①CT，②~④MR）

2.5 典型病例3

女，26歲，因“間斷性頭脹惡心1年”入院，入院后行頭部磁共振檢查示：松果體區占位性病變，手術方式同上，術后病理診斷：膽脂瘤。術后復查顯示腫瘤全切（圖4）。隨訪1年，腫瘤未見復發及再發。

圖4  病例3影像資料

A：術前MR（①~④）； B：術后復查（①CT，②~④MR）