1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年6月至2021年5月共156例因大血管閉塞致急性缺血性腦卒中的患者（前循環發病≤8 h，后循環發病≤24 h）在我科接受靜脈溶栓后橋接動脈內治療或直接接受動脈內治療。

術中發現不利血管解剖（不利血管解剖定義為從股動脈穿刺至取栓裝置到位超過30 min）致困難通路的患者42例，其中男性24例，女性18例；年齡為56～82歲，平均年齡（70±12）歲?；颊咝g前美國衛生研究院卒中量表（（National Institute of Health stroke scale， NIHSS）評分為（17±2）分；取栓前閉塞動脈血流的改良腦梗死溶栓分級（mTICl分級）均為0級。大腦中動脈M1段閉塞23例，大腦中動脈M2段閉塞1例，基底動脈段閉塞6例，頸內動脈起始段閉塞合并大腦中動脈M1段閉塞4例，頸內動脈末端T型閉塞8例。

16例于發病3 h內接受靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓（0.9 mg/kg）后橋接取栓，其余26例患者直接行機械取栓治療。采用Solitaire AB取栓支架動脈內取栓或抽吸導管直接抵近栓子抽栓。

1.2 研究方法

1.2.1 取栓治療方法

所有患者均在全麻下手術。所有動脈內操作由操作經驗豐富的同一組術者使用Solitaire AB（美國EV3公司）取栓支架或抽吸導管直接抽吸血栓完成。術中先行股動脈穿刺，先以豬尾巴導管和5F單彎造影導管分別行弓上造影及全腦血管造影明確閉塞動脈位置及側支循環情況。

機械取栓：將8 F Envoy指引導管（美國Cordis公司）置于頸內動脈頸段或頸總動脈分叉近頸內動脈閉塞處，使用0.014英寸（1英寸=2.54 cm）微導絲輔助Rebar-18（美國EV3公司）微導管穿過閉塞血栓，撤出微導絲后在微導管內造影，明確微導管位于血管真腔內及閉塞長度，并同時證實閉塞動脈遠段通暢。經微導管將Solitaire AB支架（4 mm×20 mm或6 mm×30 mm，美國EV3公司）推送至栓塞段并釋放，使支架完全覆蓋血栓，維持5 min，使血栓與支架深度嵌合后，回拉支架及微導管?；爻愤^程中指引導管內停止滴注，并以注射器負壓抽吸，防止血栓碎片向顱內脫落。取栓后復查造影，以取栓后的mTICl分級評估血流再灌注情況。一次取栓不理想，可重復上述過程2～3次。

抽吸導管直接取栓：8 F導引導管到位后，沿導引導管引入5 F navien中間導管（美國EV3公司）， 內嵌微導絲及微導管，微導絲配合微導管將5 F navien導管置于血栓處，與血栓楔形相接觸，用50 mL注射器于中間導管末端行持續性負壓抽吸。如果未抽出血栓，可在持續負壓吸引下回撤5 F navien中間導管。

1.2.2 困難通路的處理策略（圖1）

術中依困難通路發生部位（主動脈弓路徑、頸動脈路徑及顱內血管路徑）分別采取不同的處理策略。

1.2.2.1 主動脈弓困難路徑

對于主動脈弓II、III型或牛型弓使用II型Simmon管，以Simmon管引導0.035導絲進入右側或左側頸總動脈，導絲進入頸外動脈，拉送Simmon管使之進入頸總動脈中上段，后以加硬0.035導絲，交換下Simmon，再以8 F導引導管或6 F頸動脈導引鞘（泰爾茂醫療有限公司）+5 F/6 F navien中間導管沿導絲上升，引導8 F導引導管或6 F頸動脈導引鞘至頸內動脈起始段，navein管進入頸動脈孔處，再以微導絲和微導管引導navein管進入顱內抵近血栓處。

對于左側頸總動脈下1/3處迂曲成角，采用多根微導絲平行技術，分別將2～3根微導絲（0.014或0.018英寸）盡可能遠地推進到頸總動脈、頸外動脈或頸內動脈。在所有導絲就位后，再以4 F造影導管+5 F/6 F navien中間導管+8 F導引導管或6 F頸動脈導引鞘（泰爾茂醫療有限公司）沿微導絲上升，引導8 F導引導管或6 F頸動脈導引鞘至頸內動脈起始段。

直接橈動脈穿刺：穿刺時患者取平臥位，右側上肢平伸外展30°，在距腕橫紋上約2 cm處，用Seldinger 法穿刺右橈動脈成功后，置入6 F動脈鞘，經側管推注肝素2 kU和硝酸甘油200 μg預防血管痙攣；用5 F豬尾巴造影導管行主動脈弓造影，確認責任血管，根據主動脈弓形態選擇合適器械至靶血管進行血管內治療。

1.2.2.2 頸動脈困難路徑

頸動脈在解剖形態上可以成角、迂曲、S或C形，或扭結成環。

對于頸動脈困難路徑處理，主要使用中間導管，8 F導引導管或6F頸動脈導引鞘置于頸內動脈開口處，微導絲、微導管、中間導管組成同軸技術通過頸內動脈迂曲段。若頸內動脈C或S形彎曲角度大，中間導管不能通過，則置中間導管置于第一個彎曲處作為支撐，微導絲、微導管進入閉塞血管處，在閉塞血管血栓處釋放支架，以支架錨定后再逐漸前送中間導管至血栓處。

1.2.2.3 顱內血管困難路徑

對于頸內動脈虹吸段呈直角時，單純抽吸導管前行至顱內血管，往往卡在虹吸段或眼動脈起始段，抽吸導管內以微導絲、微導管同軸技術，減少抽吸導管管腔的空隙有利于抽吸導管的前行。若仍不行，以微導絲、微導管進入閉塞血管處，在閉塞血管血栓處釋放支架，以支架錨定后再逐漸前送中間導管至血栓處。

顱內血管迂曲，尤其是大腦中動脈或基底動脈迂曲時，取栓策略常首選抽吸取栓或抽吸結合支架取栓，若仍不成功時，則采用雙支架技術。雙支架分別置于血管的兩分支內，兩支架呈Y形，靜置5 min后同時回撤兩支架。

1.3 療效觀察

靜脈溶栓前后、取栓術前后及術后7 d對患者進行NIHSS評分。術后90 d隨訪，對患者進行改良Rankin評分（modified Rankin score， mRS）。觀察圍手術期并發癥及不良反應。

圖1  困難通路的處理策略

A：股動脈入路行主動脈弓造影顯示為Ⅱ型弓； B:股動脈入路左側椎動脈造影顯示椎動脈迂曲，多處扭結成環狀； C: 股動脈入路超選右側椎動脈，經過多次導管、導絲塑形均失??； D：選擇右側橈動脈入路，導管導絲順利超選至右側椎動脈； F：右側椎動脈造影顯示基底動脈閉塞； G：采用SWIM技術，血管再通，TICI分級3級。

2 結果

不利的血管解剖致困難通路中主動脈弓路徑迂曲12例，頸動脈路徑迂曲15例，大腦中動脈路徑迂曲12例，雙側椎動脈閉塞2例，雙側股動脈閉塞1例。

術后38例患者成功開通閉塞血管，血流達2b/3A，開通率達90%，其余4例血管未開通（2例為雙側椎動脈閉塞，1例為頸內動脈夾層未找到真腔，1例為大腦中動脈閉塞取栓后反復再閉塞）。

術中從股動脈穿刺至抽吸導管接近血栓支架或微導管、微導絲通過血栓，平均時間為（40±7.7）min。

取栓術前后及術后7 d對患者進行NIHSS評分分別為：（17±2）分、（15±3）分、（7±4）分；術后90 d的mRS評分良好24例（0～2級）、殘疾14例（3～4級）；死亡4例。

3 討論

主動脈弓和頸動脈中不良的血管解剖結構會給機械取栓帶來技術挑戰，最終導致再灌注延遲。多項研究表明，神經介入手術的難度和手術時間與主動脈弓和頸動脈通路曲折有顯著關聯。增加手術時間的不利血管解剖同時對患者預后有重要影響。Ribo等認為導管到位時間超過30 min是患者3個月預后差的獨立危險因素。Rosa團隊依據患者CTA上血管解剖形態提出一個ASMETS評分模型（主要依據是否牛型弓、主動脈弓類型、弓上血管解剖形態及頸內動脈解剖形態來評分），分值越高，術中穿刺至取栓裝置釋放時間就越長，手術難度就越高，同時患者3個月后患者預后越差。

隨著年齡的增長與動脈粥樣硬化的加重，患者的主動脈弓及頸動脈的血管往往隨之扭曲，而使術中入路困難。在處理復雜弓上入路時，除了常用的長導絲交換技術，也可以使用同軸技術，以9 F的球囊導管內置125 cm 5 F r VDC管（美國COOK Medical），再在VDC管內以0.035導絲引導至弓上血管，術中首先使VDC管進入弓上血管的開口處，再往前輸送導絲和9 F的球囊導管，VDC留在弓上血管開口處，從而避免交換技術。若血管弓上的頸總動脈近端迂曲成角明顯，可使球囊導管置于血管開口處，擴張球囊作為支撐，待導絲和VDC導管到達頸內動脈后，再泄球囊前推球囊導管。術中若發現左側頸總動脈近端迂曲成角，術中也可使患者頸部轉向右側同時后仰頸部，可使頸部的血管拉直從而有利于導引導管和導絲的到位。

若交換技術和同軸技術仍不能進入復雜的弓上血管處，可直接行橈動脈穿刺和頸動脈穿刺進入顱內血管行機械取栓治療。Khanna等報道了15例大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者（男性9例，女性6例），均成功經橈動脈入路完成腦動脈機械取栓。術中平均動脈穿刺至血管再通時間為（50±28）min，時間與傳統的股動脈入路相當；87%的患者實現了TICI 2b/3的良好血管再通，53%的患者在出院時即獲得良好的功能預后。與經股動脈入路相比，經橈動脈主要的優勢可以克服某些患者由于主動脈弓血管解剖致經股動脈入路通路困難，另一優勢在于減少穿刺部位的并發癥，包括穿刺的血管及假性動脈瘤等。由于橈動脈的血管直徑細小，術中常只能用6 F的血管鞘，這限制了取栓術中常用大口徑的BGC球囊導管等器械的使用。另與經股動脈相比，從右側橈動脈進入主動脈弓和弓上血管操作難度大，需要更長的學習時間。最后，由于橈動脈的血管變異及主動脈弓血管某些特殊形態，橈動脈穿刺入路仍有近2%～4%的失敗率。

隨著材料科學的進步，更大口徑、頭端更柔軟的中間導管的出現使得在通過頸部血管時變得較往容易，但顱內血管不利的解剖仍給手術帶來了一定的挑戰，術中需及時更換取栓技術或器械。Schwaiger等在急性大血管閉塞而行血管內治療患者的正位造影片片測量血管間的角度（頸內動脈末端/大腦中動脈M1段、血栓近端的大腦中動脈M1/遠端的M1、大腦中動脈M1遠端或M2閉塞，測量遠端M1/M2），結果發現頸內動脈末端/大腦中動脈M1段角度和血栓近端的大腦中動脈M1/遠端的M1角度越大，取栓失敗的可能性越大，提示顱內血管的解剖形態與患者術中的取栓成功率及3個月后的預后有明確的相關性。有研究認為在抽吸取栓時，抽吸導管與血栓間的夾角≥125.5°時，明顯影響術中血栓抽吸的成功率，在夾角大時，更換支架取栓或抽吸結合支架也許是一種明智的選擇。

不利的血管解剖致取栓通路困難是血管內治療失敗的一個重要原因，雖然血管內治療的技術在快速發展，但更好地理解每個個體的血管解剖對于選擇適宜的取栓技術和合適的器械仍是術前、術中必須考慮的重要環節，及時采取合適的策略能夠克服不利血管解剖的挑戰，節省時間，以確保獲得更好的影像學和臨床結果。